▼介護保険

２０００年４月にスタートした介護保険制度は、介護費用を介護保険料と公費で負担する制度です。２００６年４月の改正介護保険法の施行により、介護予防にも力が入れられるようになり、状態を改善し悪化を防ぐための予防給付（介護予防サービス）が新設されました。

これまで「要支援」と「要介護１～５」の６段階だった要介護度は、新予防給付対象の「要支援１、２」と、これまでの介護給付の対象「要介護１～５」を合わせた７段階へ変わりました。

介護保険の対象とならない方は、地域支援事業の介護予防事業を利用することができます。介護保険を利用するときは、まず市区町村が行なう要介護認定を受けましょう。

６５歳以上に支給される「老齢年金」のほか、障害のある国民が障害者手帳とは関係なく受け取れる年金が「障害年金」です。障害年金は、公的年金制度に加入している期間中にかかった傷病により障害者になった場合、年金や一時金が支給される制度です。

手続きに関して詳しいことは、手続き窓口に問い合わせてみましょう。

▼特定疾患治療研究事業

この事業の対象となる疾患の医療費は公費で負担されます。関節リウマチでは、その一部である「悪性関節リウマチ」が対象となります。ただし、この一環として、平成９年度より開始された「難病患者等居宅生活支援事業」については、関節リウマチ患者も指定を受けています。

関節リウマチ患者であれば、身体障害者の認定を受けていなくても、ホームヘルプサービス、日常生活用具給付、ショートステイなどの支援策が受けられます。

これらの利用については、主治医や医療相談室、または地域の役所の窓口などに相談してみてください。平成１３年度から各都道府県にリウマチ、アレルギー関連で、いろいろなことを相談できる担当者が置かれ始めています。

▼身体障害者福祉制度

１８歳以上で身体上の障害がある人のための福祉制度で、認定されると「身体障害者手帳」が交付されます。

身体障害者手帳交付までの流れは次の通りです。

（１）申請
（２）申請内容の審査と交付決定
（３）身体障害者手帳の交付

１級、２級の重度でなければメリットがないという誤解もありますが、実際にはたとえ６級でも、税金の控除や交通機関に関するサービスなどの制度が利用できます。

サービスの内容は自治体により異なるので、地域の役所の窓口で相談してみてください。身体障害者手帳の申請にあたっては、指定医師による診断書などの添付が必要です。自分が取得条件を満たすかどうか、主治医に遠慮なく相談してみましょう。

▼障害者支援費制度によるサービス

以前は自治体が「措置」として福祉サービスを提供してきましたが、２００３年４月からは、利用者が受けたいサービスを選び、子弟事業者と契約を結んで利用し、その費用として市区町村が支援費を支給する支援費制度に変わりました。

まずは、市区町村の窓口に相談してみましょう。

支援費制度サービス利用の流れは次の通りです。

（１）申請
（２）申請内容の審査と支給決定
（３）受給者証の交付
（４）利用の申し込みと契約
（５）サービス利用
（６）利用者負担額の支払い/支援費の請求
（７）支援費の支給（業者の代理受領）

医療費が高額になった場合の高額療養費制度、高額療養費の貸付制度などの医療保証制度のほか、身体障害者福祉制度、介護保険、年金保険、特定疾患治療研究事業などがあります。

これらの利用については、主治医や医療相談室、または地域の役所の窓口などに相談してみてください。平成１３年度から各都道府県にリウマチ、アレルギー関連で、いろいろなことを相談できる担当者が置かれ始めています。

【リウマチの医療費に関する制度】

▼高額療養費制度

同じ病院や診療所で支払った１ヶ月間の医療費が自己負担限度額を超えた場合、申請して認められれば超過金額の払い戻しを受けることができます。ただし、入院時に支払う食事代や差額ベッド代などは対象外となります。

高額な医療費の支払いが困難な場合には、高額医療費貸付制度もあります。

《問い合わせ先》
国民健康保険：市区町村の国民健康保険の窓口
被用者保険（職場で加入する医療保険　例；健康保険）：各事業所（あるいは社会保険事務所）の窓口

高額な医療費が必要な場合に、高額療養費分について無利子で融資を受けることができます。手術や長期入院時、当座の医療費として、事前に手続きをするとよいでしょう。

《問い合わせ先》
国民健康保険：市区町村の国民健康保険の窓口
被用者保険（職場で加入する医療保険　例；健康保険）：各事業所（あるいは社会保険事務所）の窓口

▼傷病手当金

被用者保険などに加入している本人が、病気やけがの療養のために、仕事を連続して３日間以上休み、給料の支払いが無いときに支給されます。
※給付額、給付期間は各組合によって異なります。

《問い合わせ先》
所属の組合または社会保険事務所の窓口

▼税金の医療費控除

１年間に自分自身や家族のために支払った医療費が一定の額を超えた場合に、確定申告を行なうことによって、所得税が減税される制度です。また、身体障害者の認定を受けている場合は、障害者控除が受けられます。

《問い合わせ先》
各自治体の税務署

関節リウマチ医療においても、医師と患者さんの心が通うコミュニケーションがますます重要になってきたといえるでしょう。

１９７３年に米国病院協会が「患者の権利宣言」を発表したことをきっかけに「患者さん自らの意思と選択により、最善の医療を受けることが大切である」との考え方が日本でも一般的になってきました。

かつては、医師が全てを決定し、患者さん側も「先生にお任せ」という姿勢で医療が進められた時代もありましたが、医療の中心はあくまでも患者さんです。与えられる医療ではなく、参加する医療へと変わりつつあります。

つまり、患者さん自身が治療を行なうかどうかの最終的な決定権を持つことになりますが、医療は、患者さんと医師の信頼関係の上に成り立つものです。

こうした「先端医療」の代表的なものとして、抗サイトカイン療法、遺伝子治療、再生医療、ゲノム創薬などがあります。他に手術の領域では、手術支援ロボットシステムの開発も進んでいます。

このように、今後患者さんが選ぶことのできる治療の選択肢はふえてくることが期待できるのです。

関節リウマチに関係したサイトカイン（活性因子）をターゲットにし、その働きを抑える治療法。現在、日本で承認されている生物学的製剤にはTNFをターゲットにしたものと、IL-6をターゲットにしたものがあります。

▼遺伝子治療とは

滑膜の増殖を抑制する因子をつくる遺伝子を、滑膜細胞に植え込むというような治療法。

▼再生医療とは

軟骨が破壊された部分に、これから軟骨になる細胞を植えて、軟骨を再生させる治療法。

▼ゲノム創薬とは

疾患に関連するDNAを解析して薬を開発したり、個人にあった薬を使用したりする治療法。

▼手術支援ロボットシステム

手術の計画、進行などに、コンピュータ解析を導入し、より安全で確実な手術を行なうことを支援する機器。

リハビリの主なポイントは、
（１）毎日根気よく続けること
（２）過度にならないようにすること
（３）自主的に行なうこと

などです。医師を始め、看護師、理学療法士、作業療法士によく相談し、指導してもらいましょう。一人で行なうのが困難な場合は保険制度が活用できます。介護保険を利用すれば、訪問介護、通所リハビリ（デイケア）、訪問リハビリ、居宅療養管理指導などが受けられます。

▼訪問リハビリとは
自宅に理学療法士や作業療法士が訪問して行なうものです。

【関節リウマチと地域医療】

普段の関節リウマチ治療は、通いやすさなどを考えて、リウマチ科を標榜する近所の医師をかかりつけ医にしましょう。その症状にあわせて専門病院が紹介されます。

もし重症化したり合併症が出た場合などは、心療支援施設に紹介され、治療を受けることもありますが、症状が軽くなれば、また元のかかりつけ医に戻ることになります。

薬には痛みや炎症をとる効果が期待できます。しかし、薬にばかり頼って関節を動かさないでいると、関節が固くこわばってしまうことがあります。毎日続けるために、家庭でのリハビリテーションが大切です。毎日繰り返し長く行なえば、関節の機能障害を抑え、痛みもやわらいでいきます。

▼運動療法

まず毎日、関節が固くなってしまうのを防ぐために、家庭でしていただきたい運動療法としての「エクササイズ」があります。

「関節リウマチによく効くエクササイズ」でご紹介したこのエクササイズは、自分の調子が良いときに気の向くだけ身体を動かすのがポイントです。

エクササイズには、末梢の血液の流れをよくし、痛みを和らげ、筋肉のこわばりをとる効果があります。また、適度に体を動かせばストレスが減りますし、全身の運動は免疫力を高めます。

気の向くまま散歩するのも結構ですし、プールで歩くのもよいことです。歩いていて脚が弱ってきたと感じたら、大腿四頭筋訓練を、手指の力が弱ってきたと感じたら、柔らかいボールや粘土を用いて指先のエクササイズを続けてください。

腫れや痛みが強い関節を温めることで、痛みやこわばりを和らげます。

●痛む膝を温めるとき

（１）ゴム湯たんぽに６分目くらい７０℃前後のお湯を入れます。
（２）温かいと感じる程度にタオルで覆います。
（３）膝を少し曲げる目的で、膝の下にタオルを巻いたもの（または小さな枕）を入れます。
（４）膝の上に（２）の湯たんぽをあてます。毎日１５～２０分、できれば朝夕行ないます。

※手や足が痛むときには、温かいお湯の入ったバケツか洗面器でゆっくりと手足を動かしながら温めます。（毎日１５～２０分、できれば朝夕行ないます）

手術療法は、適切な薬物療法やリハビリテーションを行なっても痛みが減らない場合や、関節障害のために歩行が困難など、日常生活に支障が出る場合などに行ないます。

最近では手術の技術も進歩しており、優れた人口関節も開発されています。10年前までは「人工関節は60歳を過ぎてから」といってましたが、現在では「若い今、自由に動けて楽しく充実した人生を送れたほうがよいのでは」と若い患者さんにも勧められるようになってきました。

どの年代の方でも、基本的な考え方は、「手術でより幸せな生活を取り戻そう」ということです。

▼滑膜切除術

炎症を起こして腫れた滑膜は、痛みの原因になります。滑膜切除術は、この痛みの原因となる滑膜を取り除くことで症状を改善する手術です。術後は明らかに腫れや痛みが改善するので、薬の量を減らすことができます。

▼機能再建手術（脚の再建）

病気が進行して、関節が破壊されてしまった場合には、関節を人工関節に入れ替える「機能再建手術」が行なわれます。人工股関節は15年以上、人工膝関節は20年以上、安定した状態を保ちます。

人工関節はどの関節にも対応するものがありますので、最近では肩、肘、手首などの上肢にも機能再建手術が行なわれています。

▼機能再建手術（手の再建）

以前は手の手術はあまり行なわれていませんでした。手が少しくらい不自由でも大きな問題はないと考えられていたからです。しかし、そのまま放置しておくと全く手が使えなくなり、自分で食事が出来なくなることもあります。

手遅れになる前に、手術を受けることが必要です。主治医とよく相談してください。

生物学的製剤とは、最新のバイオテクノロジー技術を駆使して開発された新しい薬で、生物が産生したたん白質を利用して作られています。

関節リウマチの炎症や痛み・腫れ、そして骨や軟骨などの関節破壊を引き起こす原因となる物質を抑えることにより、その効果を発揮します。この生物学的製剤の登場により、関節リウマチの治療は大きく進歩しました。

現在、日本では4種類の生物学的製剤が使われています。いずれも注射薬です。インフリキシマブ、エタネルセプト、アダリムマブは、TNFという物質の働きを直接抑えるものですが、構造の違いから抗体製剤（インフリキマブ、アダリムマブ）と受容製剤（エタネルセプト）に分けられます。トシリズマブは、インターロイキン６（IL-6）という物質の働きを抑えます。

▼TNFとは？

TNF（Tumor Necrosis Factor:腫瘍壊死因子）は免疫機能や炎症反応に関係するサイトカイン（活性因子）と呼ばれる物質の一種で、関節リウマチの炎症や痛み・腫れ、そして骨や軟骨などの関節破壊を引き起こす代表的な物質です。

関節リウマチの患者さんの関節内では、TNFが過剰に作られていることがわかっています。

▼漢方薬

関節リウマチに漢方薬が使用されることがありますが、治験により明確な効果が確認されているものはないようです。

NSAIDは、痛みと炎症を抑える、即効性のある薬です。関節リウマチの患者さんでは痛みが長く続くので、NSAIDを長期間服用する場合が多くなります。この際、最も多い障害である胃腸障害、特に胃・十二指腸潰瘍（NSAID潰瘍）に注意する必要があります。

これは口から飲まずに座薬を用いても起きます。胃腸障害を起こさない剤形状の工夫も進められましたが、やはり胃腸障害は大きな問題として残っています。

少し古いデータですが、日本リウマチ財団が1991年に行なった調査があります。

NSAIDを服用している患者さんを胃カメラで調べると、６２％の方に胃腸障害が認められ、そのうち５５％の方は自分自身では何の自覚症状もありませんでした。このことから、NSAIDを使いすぎないように警告されました。

【副腎皮質ホルモン薬（ステロイド）】

ステロイドは少量で炎症を抑えます。炎症が激しい場合などに使用し、劇的に改善する場合がありますが、すぐにやめると、また症状が出てくることがあります。

したがって、やめる際には徐々に量を減らしていく必要があります。投与量の調整が難しい薬ですので、必ず医師の指示に従って服用してください。

【抗リウマチ薬（DMARD）】

DMARDは、炎症の原因である免疫異常に働きかけ、病気の進行自体を抑える薬です。一般に効果が出るのが遅く、早くて1ヶ月、遅いと半年かかることもあります。

したがって、1ヶ月～半年くらいの期間で効果の判定を行ないます。効果が見られない場合は、他のDMARDに切り替えることもあります。

現在日本で使われているDMARDには11種類あります。多くの場合、副作用は使い始めの数ヶ月の間に出てきますが、それ以降でも使い続けるうちに出ることもあるので、必ず医師の指示に従って服用してください。

現在の薬物療法の中心的な薬剤には、抗リウマチ薬（DMARD）、非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAID）、そして副腎皮質ホルモン薬（ステロイド）などがあります。さらに最近では、生物学的製剤と呼ばれる薬剤が使われるようになりました。

まず抗リウマチ薬では、関節リウマチの炎症を根幹の部分で抑えます。それでも残ってくる腫れや痛みには、非ステロイド性消炎鎮痛薬を用います。

そして、長い治療経過中に起きる強い炎症のピーク期には、副腎皮質ホルモン薬を用いるのが原則です。

従来は、副作用が少ない薬から用いて、効果が不十分のときには徐々に強い薬を用いる方法が一般的でした。近年では、まず切れ味のよい薬で抑えて、徐々に長期間使える副作用が少ない薬に置き換えていくという方法を選ぶ医師も増えてきています。

薬物療法以外の関節リウマチ治療が行なわれることがあります。

▼血漿交換

患者さんの血液から血漿をとり、健康な人の血漿あるいは、血漿の代用液を体内に戻す方法。

▼免疫吸着療法

血液をいったん外に循環させ、ろ過または吸着剤などを用いて異常な免疫物質を除き、きれいになった血液を元に戻す方法。

▼白血球除去療法

免疫吸着療法と同様の方法で白血球の一部を血液中から取り除く方法。

また、手術の技術も進歩しています。したがって、関節リウマチの患者さんでも旅行で世界中を飛び回られている方もいらっしゃいますし、重症でも歩いて通院される方もいらっしゃいます。

関節リウマチの治療の基本は、病気の進行を抑えることと、痛みをとることです。痛みというのは、関節リウマチの場合、
①炎症による痛み
②増殖した滑膜による痛み
③関節が破壊された痛み

の３種類があります。それぞれの痛みに合わせて、薬物療法、手術療法、リハビリテーションを用いた治療が行われます。

関節リウマチの仕組みは徐々に解明されつつあります。それに伴い、新しい薬も次々と開発されています。新しい薬を開発する場合は、本当に効くのか、重大な副作用はないか、ということについてまず試験管内や動物で調べます。

しかし、動物で効果があったとしても、どうしても実際の患者さんで、どのような効き方をするのかを確かめる必要があります。

一般に、薬の効果や安全性などを健康な人や患者さんで調べることを「臨床試験」と呼んでいます。

一方、新しい薬が私たちの手元に届く前には、必ず国（厚生労働省）による承認が必要となります。その承認をとるために行われる臨床試験を特に「治験（ちけん）」と呼んでいます。

最近、治験の参加者募集広告などを見かける機会が増えてきました。日本では、まだまだ治験に参加する患者さんの数は多くありませんが、せっかくよい薬があっても治験が進まなければ、承認が遅れてしまいます。

現在では治験をきちんと進めるためのルール（ＧＣＰ：Good Crinical Practice）が作られ、これにより医師、患者さんとも治験に取り組む体制が整いつつあります。是非、患者さんも積極的にご参加ください。

・筋力を保つためのエクササイズとして、下り坂や階段の下りが困難な方には是非していただきたいことがあります。

筋力や関節の動きを維持するための体操と違い、この運動は筋力を強化し、鍛えるために行います。これまでの体操と同様に、朝夕２回行うとよいでしょう。

▼指先のエクササイズ

手指の力が気になる方は、柔らかいボールか粘土を握る動作で指先の力のエクササイズをしてください。

鍛えるという気持は捨ててください。また、疲れたとき、痛みがひどいときには休んでください。

以下の図は、関節がこわばらないように予防する目的のエクササイズです。朝夕に、こわばりかけている関節をほぐすように、毎日続けてください。一つの動作を２～３回すれば結構です。入浴後には是非実行してみてください。

▼肩のエクササイズ

▼足首のエクササイズ

▼首のエクササイズ

またお酒は控えてください。リウマチの活動期にお酒を飲むことは、火に油を注ぐような結果になりかねません。

▼関節を守る日常生活の工夫

自分でできると思っても、関節にかかる行為や動作を出来るだけ避けてください。たとえば、買い物に行って、自分の手で持って帰ることができると思っても、キャリアーを使ってください。

立って台所仕事ができると思っても、適度な高さのいすを使ってください。

その他、小さなことですが、関節リウマチの方にとって日常、注意しておきたいことを挙げておきます。

▼うつむき加減の読書に注意

うつむき加減で本を読んだりしていると、首や肩の痛みの原因になります。３０分以上、同じ姿勢を続けることは避けるようにしてください。

家事をしやすいように、キッチンなどを工夫しましょう。たとえば、

・座りながら仕事ができるように、イスを用意
・動かしやすいワゴンを利用
・蛇口をレバーハンドル式に

▼ベッドを利用する

起床時に起き上がりやすいのでベッドの方がお勧めできます。

▼洋式トイレを利用する

和式より洋式のほうが関節に負担をかけません。また壁に手すりをつけるとより効果的でしょう。

▼冷房や姿勢に注意する

関節を冷やさないよう冷房は控えめに。また、首への負担を少なくするために、よい姿勢を心がけましょう。