▼介護保険

２０００年４月にスタートした介護保険制度は、介護費用を介護保険料と公費で負担する制度です。２００６年４月の改正介護保険法の施行により、介護予防にも力が入れられるようになり、状態を改善し悪化を防ぐための予防給付（介護予防サービス）が新設されました。

これまで「要支援」と「要介護１～５」の６段階だった要介護度は、新予防給付対象の「要支援１、２」と、これまでの介護給付の対象「要介護１～５」を合わせた７段階へ変わりました。

介護保険の対象とならない方は、地域支援事業の介護予防事業を利用することができます。介護保険を利用するときは、まず市区町村が行なう要介護認定を受けましょう。

これらの利用については、主治医や医療相談室、または地域の役所の窓口などに相談してみてください。平成１３年度から各都道府県にリウマチ、アレルギー関連で、いろいろなことを相談できる担当者が置かれ始めています。

▼身体障害者福祉制度

１８歳以上で身体上の障害がある人のための福祉制度で、認定されると「身体障害者手帳」が交付されます。

身体障害者手帳交付までの流れは次の通りです。

（１）申請
（２）申請内容の審査と交付決定
（３）身体障害者手帳の交付

医療費が高額になった場合の高額療養費制度、高額療養費の貸付制度などの医療保証制度のほか、身体障害者福祉制度、介護保険、年金保険、特定疾患治療研究事業などがあります。

これらの利用については、主治医や医療相談室、または地域の役所の窓口などに相談してみてください。平成１３年度から各都道府県にリウマチ、アレルギー関連で、いろいろなことを相談できる担当者が置かれ始めています。

【リウマチの医療費に関する制度】

▼高額療養費制度

同じ病院や診療所で支払った１ヶ月間の医療費が自己負担限度額を超えた場合、申請して認められれば超過金額の払い戻しを受けることができます。ただし、入院時に支払う食事代や差額ベッド代などは対象外となります。

高額な医療費の支払いが困難な場合には、高額医療費貸付制度もあります。

《問い合わせ先》
国民健康保険：市区町村の国民健康保険の窓口
被用者保険（職場で加入する医療保険　例；健康保険）：各事業所（あるいは社会保険事務所）の窓口

関節リウマチ医療においても、医師と患者さんの心が通うコミュニケーションがますます重要になってきたといえるでしょう。

１９７３年に米国病院協会が「患者の権利宣言」を発表したことをきっかけに「患者さん自らの意思と選択により、最善の医療を受けることが大切である」との考え方が日本でも一般的になってきました。

かつては、医師が全てを決定し、患者さん側も「先生にお任せ」という姿勢で医療が進められた時代もありましたが、医療の中心はあくまでも患者さんです。与えられる医療ではなく、参加する医療へと変わりつつあります。

こうした「先端医療」の代表的なものとして、抗サイトカイン療法、遺伝子治療、再生医療、ゲノム創薬などがあります。他に手術の領域では、手術支援ロボットシステムの開発も進んでいます。

このように、今後患者さんが選ぶことのできる治療の選択肢はふえてくることが期待できるのです。

リハビリの主なポイントは、
（１）毎日根気よく続けること
（２）過度にならないようにすること
（３）自主的に行なうこと

などです。医師を始め、看護師、理学療法士、作業療法士によく相談し、指導してもらいましょう。一人で行なうのが困難な場合は保険制度が活用できます。介護保険を利用すれば、訪問介護、通所リハビリ（デイケア）、訪問リハビリ、居宅療養管理指導などが受けられます。

薬には痛みや炎症をとる効果が期待できます。しかし、薬にばかり頼って関節を動かさないでいると、関節が固くこわばってしまうことがあります。毎日続けるために、家庭でのリハビリテーションが大切です。毎日繰り返し長く行なえば、関節の機能障害を抑え、痛みもやわらいでいきます。

▼運動療法

まず毎日、関節が固くなってしまうのを防ぐために、家庭でしていただきたい運動療法としての「エクササイズ」があります。

「関節リウマチによく効くエクササイズ」でご紹介したこのエクササイズは、自分の調子が良いときに気の向くだけ身体を動かすのがポイントです。

エクササイズには、末梢の血液の流れをよくし、痛みを和らげ、筋肉のこわばりをとる効果があります。また、適度に体を動かせばストレスが減りますし、全身の運動は免疫力を高めます。

気の向くまま散歩するのも結構ですし、プールで歩くのもよいことです。歩いていて脚が弱ってきたと感じたら、大腿四頭筋訓練を、手指の力が弱ってきたと感じたら、柔らかいボールや粘土を用いて指先のエクササイズを続けてください。

手術療法は、適切な薬物療法やリハビリテーションを行なっても痛みが減らない場合や、関節障害のために歩行が困難など、日常生活に支障が出る場合などに行ないます。

最近では手術の技術も進歩しており、優れた人口関節も開発されています。10年前までは「人工関節は60歳を過ぎてから」といってましたが、現在では「若い今、自由に動けて楽しく充実した人生を送れたほうがよいのでは」と若い患者さんにも勧められるようになってきました。

どの年代の方でも、基本的な考え方は、「手術でより幸せな生活を取り戻そう」ということです。

生物学的製剤とは、最新のバイオテクノロジー技術を駆使して開発された新しい薬で、生物が産生したたん白質を利用して作られています。

関節リウマチの炎症や痛み・腫れ、そして骨や軟骨などの関節破壊を引き起こす原因となる物質を抑えることにより、その効果を発揮します。この生物学的製剤の登場により、関節リウマチの治療は大きく進歩しました。

現在、日本では4種類の生物学的製剤が使われています。いずれも注射薬です。インフリキシマブ、エタネルセプト、アダリムマブは、TNFという物質の働きを直接抑えるものですが、構造の違いから抗体製剤（インフリキマブ、アダリムマブ）と受容製剤（エタネルセプト）に分けられます。トシリズマブは、インターロイキン６（IL-6）という物質の働きを抑えます。

NSAIDは、痛みと炎症を抑える、即効性のある薬です。関節リウマチの患者さんでは痛みが長く続くので、NSAIDを長期間服用する場合が多くなります。この際、最も多い障害である胃腸障害、特に胃・十二指腸潰瘍（NSAID潰瘍）に注意する必要があります。

これは口から飲まずに座薬を用いても起きます。胃腸障害を起こさない剤形状の工夫も進められましたが、やはり胃腸障害は大きな問題として残っています。

少し古いデータですが、日本リウマチ財団が1991年に行なった調査があります。

NSAIDを服用している患者さんを胃カメラで調べると、６２％の方に胃腸障害が認められ、そのうち５５％の方は自分自身では何の自覚症状もありませんでした。このことから、NSAIDを使いすぎないように警告されました。

現在の薬物療法の中心的な薬剤には、抗リウマチ薬（DMARD）、非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAID）、そして副腎皮質ホルモン薬（ステロイド）などがあります。さらに最近では、生物学的製剤と呼ばれる薬剤が使われるようになりました。

まず抗リウマチ薬では、関節リウマチの炎症を根幹の部分で抑えます。それでも残ってくる腫れや痛みには、非ステロイド性消炎鎮痛薬を用います。

そして、長い治療経過中に起きる強い炎症のピーク期には、副腎皮質ホルモン薬を用いるのが原則です。

従来は、副作用が少ない薬から用いて、効果が不十分のときには徐々に強い薬を用いる方法が一般的でした。近年では、まず切れ味のよい薬で抑えて、徐々に長期間使える副作用が少ない薬に置き換えていくという方法を選ぶ医師も増えてきています。

また、手術の技術も進歩しています。したがって、関節リウマチの患者さんでも旅行で世界中を飛び回られている方もいらっしゃいますし、重症でも歩いて通院される方もいらっしゃいます。

関節リウマチの治療の基本は、病気の進行を抑えることと、痛みをとることです。痛みというのは、関節リウマチの場合、
①炎症による痛み
②増殖した滑膜による痛み
③関節が破壊された痛み

の３種類があります。それぞれの痛みに合わせて、薬物療法、手術療法、リハビリテーションを用いた治療が行われます。

・筋力を保つためのエクササイズとして、下り坂や階段の下りが困難な方には是非していただきたいことがあります。

鍛えるという気持は捨ててください。また、疲れたとき、痛みがひどいときには休んでください。

以下の図は、関節がこわばらないように予防する目的のエクササイズです。朝夕に、こわばりかけている関節をほぐすように、毎日続けてください。一つの動作を２～３回すれば結構です。入浴後には是非実行してみてください。

▼肩のエクササイズ

またお酒は控えてください。リウマチの活動期にお酒を飲むことは、火に油を注ぐような結果になりかねません。

▼関節を守る日常生活の工夫

自分でできると思っても、関節にかかる行為や動作を出来るだけ避けてください。たとえば、買い物に行って、自分の手で持って帰ることができると思っても、キャリアーを使ってください。

立って台所仕事ができると思っても、適度な高さのいすを使ってください。

その他、小さなことですが、関節リウマチの方にとって日常、注意しておきたいことを挙げておきます。

▼うつむき加減の読書に注意

うつむき加減で本を読んだりしていると、首や肩の痛みの原因になります。３０分以上、同じ姿勢を続けることは避けるようにしてください。